Gestes locaux · Arthrite septique

Infiltrations du rhumatologue  : où se joue la responsabilité

L'arthrite septique après infiltration est rare mais lourde. Trois points décident d'une réclamation : le lieu du geste, l'asepsie tracée, l'information donnée.

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Le risque

L’arthrite septique iatrogène, le risque majeur du geste

Une aiguille dans une articulation franchit une barrière que rien ne protège ensuite. La complication est rare, et c'est la plus lourde.

Arthrite septique iatrogène

Infection d'une articulation après un geste médical : infiltration, ponction, viscosupplémentation. Dans les jours qui suivent, l'articulation devient chaude, douloureuse, fébrile. Sans traitement rapide, le cartilage est détruit, jusqu'à la destruction articulaire irréversible et la prothèse.

Les séries publiées situent cette complication autour d'un cas pour plusieurs dizaines de milliers de gestes. C'est très peu au regard des infiltrations réalisées chaque jour en France. Mais un seul dossier suffit à déclencher une expertise longue et une indemnisation lourde.

Facteurs de risque souvent cités : diabète, âge avancé, immunosuppresseurs, plaies chroniques, geste antérieur sur la même articulation. Ils orientent l'indication, et ils doivent figurer au dossier.

Le cas particulier de la prothèse.

Les recommandations 2023 de la Société française de rhumatologie admettent l'infiltration près d'une prothèse sous trois conditions : asepsie de type chirurgical, guidage, indication posée avec le clinicien spécialiste.

Cette recommandation n'a obtenu qu'un consensus modéré. Le sujet reste discuté : raison de plus pour tracer la décision.

Le régime

Qui est responsable d’une infection après infiltration ?

Le point de droit le plus mal compris de la spécialité : le régime dépend du lieu du geste, pas du geste lui-même.

Le texte

Art. L.1142-1 I du code de la santé publique

Alinéa 1 : les professionnels de santé « ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute ».

Alinéa 2 : les établissements, services et organismes « sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère ».

Le libéral qui infiltre en cabinet relève du premier alinéa. Le Conseil constitutionnel a validé cette différence (décision n° 2016-531 QPC du 1er avril 2016).

Ce qu’il faut en retenir

Exercer en cabinet vous place sous le régime le plus favorable : sans faute démontrée, pas de responsabilité. Deux réserves réduisent pourtant ce confort.

D'abord, une asepsie non tracée rend la faute plus facile à retenir. Ensuite, et c'est décisif, la Cour de cassation a condamné un praticien après une arthrite septique sans aucun manquement à l'asepsie établi, sur le seul terrain de l'information.

SituationRégimeCharge de la preuve
Infiltration en cabinet de villeResponsabilité pour faute (art. L.1142-1 I al. 1 CSP)Au patient, qui doit démontrer le manquement
Infiltration réalisée en établissement de santéResponsabilité de plein droit de l’établissement pour infection nosocomiale (art. L.1142-1 I al. 2 CSP)À l’établissement, qui doit prouver une cause étrangère
Dommage grave sans faute démontréeSolidarité nationale : ONIAM (art. L.1142-1 II CSP)Conditions d’anormalité et de gravité (art. D.1142-1 CSP)
Infection nosocomiale ayant entraîné une AIPP > 25 % ou le décèsSolidarité nationale : ONIAM (art. L.1142-1-1 CSP)Sans objet

Le seuil de gravité de l'article D.1142-1 CSP ouvrant l'indemnisation au titre de la solidarité nationale est un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à 24 %, ou une incapacité temporaire de travail d'au moins six mois consécutifs.

L’information

Le terrain sur lequel les dossiers se perdent : l’information

Un geste parfaitement réalisé peut quand même perdre le dossier. C'est ce qu'a jugé la Cour de cassation dans l'arrêt de référence.

Arrêt de référence

Cass. civ. 1re, 8 avril 2010, n° 08-21.058

Une arthrite septique du genou survient après une infiltration. La cour d'appel écarte la responsabilité du praticien : aucun manquement à l'asepsie n'est établi. Cassation, au visa de l'article L.1111-2 CSP.

Le médecin devait informer son patient du risque infectieux connu comme inhérent à ce type d'acte. L'obligation d'information est indépendante des conditions dans lesquelles le praticien répond de la réalisation du risque.

Autrement dit : l'absence de faute technique ne dispense pas d'avoir informé. Le défaut d'information est une faute autonome.

Le texte

Art. L.1111-2 du code de la santé publique

L'information porte sur les investigations et traitements proposés, leur utilité, leur urgence, leurs conséquences et « les risques fréquents ou graves normalement prévisibles ». En cas de litige, « il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée ». Cette preuve « peut être apportée par tout moyen ».

Comment la charge de la preuve est arrivée là
  1. 1997 Cass. civ. 1re, 25 février 1997, n° 94-19.685

    Arrêt Hédreul : « celui qui est légalement ou contractuellement tenu d'une obligation particulière d'information doit rapporter la preuve de l'exécution de cette obligation ». Le renversement est jurisprudentiel avant d'être légal.

  2. 2002 Loi du 4 mars 2002 : art. L.1111-2 CSP

    Le législateur consacre la solution : la preuve de l'information incombe au professionnel, et peut être apportée par tout moyen.

  3. 2014 Cass. civ. 1re, 23 janvier 2014, n° 12-22.123

    Quand le risque se réalise, le défaut d'information cause un préjudice d'impréparation que le juge doit réparer, indépendamment de toute perte de chance.

  4. 2017 Cass. civ. 1re, 25 janvier 2017, n° 15-27.898

    Le préjudice d'impréparation et la perte de chance d'éviter le dommage sont distincts et cumulables. Mais l'impréparation doit être demandée devant les juges du fond.

  5. 2024 Cass. civ. 1re, 16 octobre 2024, n° 22-23.433

    Si le dossier ou le compte rendu est trop pauvre pour que le patient vérifie les actes, c'est au praticien de démontrer la conformité de sa prise en charge.

Ce qu’il faut avoir dit, et écrit, avant une infiltration.

Le bénéfice attendu, les alternatives et les risques fréquents ou graves : douleur après le geste, réaction locale, décharge cortisonique, déséquilibre glycémique chez le diabétique, et le risque infectieux, même exceptionnel.

La preuve étant libre, une mention datée au dossier (« information délivrée sur le risque infectieux, questions du patient, accord ») vaut bien plus qu'un souvenir cinq ans plus tard.

Vos gestes bien déclarés

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L’asepsie

Les recommandations françaises sur les infiltrations

C'est la référence à laquelle un expert comparera votre pratique.

L’indication d’abord
Première recommandation : l'infiltration repose sur un diagnostic déjà établi par un médecin compétent en pathologie ostéoarticulaire. Infiltrer sans diagnostic posé est le premier manquement.
Le compte rendu du geste
Recommandé. Son contenu exact, notamment les numéros de lot, n'a obtenu qu'un consensus modéré. C'est pourtant cette mention qui permet, des années plus tard, de rattacher ou d'exclure un lot en cause.
L’information du patient
Recommandée, avec un consensus modéré sur le délai de réflexion. Le débat porte sur ce délai, pas sur l'obligation d'informer, qui découle de la loi.
Le voisinage d’une prothèse
Asepsie de type chirurgical, guidage, et concertation avec le clinicien spécialiste.

La Société française de rhumatologie a publié en janvier 2023, dans la Revue du Rhumatisme, des recommandations sur les infiltrations ostéoarticulaires de corticostéroïdes. Elles ont été élaborées par un groupe pluridisciplinaire de rhumatologie interventionnelle, selon la méthode du consensus formalisé.

Elles comportent treize recommandations, soumises à quarante-huit spécialistes : dix ont obtenu un consensus fort, trois un consensus modéré.

Précision

Il n'existe pas de recommandation de la Haute Autorité de santé propre aux infiltrations articulaires : la HAS a servi de méthodologiste au consensus de la SFR. Il n'existe pas non plus de recommandation dédiée de la Société française d'hygiène hospitalière.

La référence opposable est donc celle de la SFR, complétée par les règles générales d'asepsie. Invoquer un texte qui n'existe pas est aussi risqué qu'en ignorer un qui existe.

Le rachis

Les infiltrations rachidiennes : le geste le plus exposé

Épidurales et foraminales cumulent un risque neurologique documenté, une situation d'AMM particulière et des exigences de sécurité écrites.

Pourquoi ce geste doit figurer nommément à votre contrat.

Une déclaration d'activité qui mentionne « infiltrations » sans précision peut être discutée lors d'un sinistre rachidien. Les gestes rachidiens sont tarifés à part des infiltrations périphériques, parce qu'ils n'exposent pas au même dommage.

Faites-les figurer explicitement et signalez toute évolution de votre pratique : c'est sans frais tant qu'il n'y a pas de sinistre.

La situation au regard de l’AMM
Seul l'acétate de prednisolone a une AMM pour la voie épidurale. Aucun corticoïde n'a d'AMM française pour la voie foraminale. Une part de ces gestes se fait donc hors AMM, ce qui renforce l'exigence d'information et de traçabilité.
Le produit
En cervical et en foraminal lombaire, les recommandations de 2017 retiennent la dexaméthasone phosphate sodique, non particulaire. Pour les épidurales lombaires postérieures : prednisolone ou dexaméthasone.
La contre-indication forte
Éviter toute infiltration foraminale de corticoïdes particulaires, en raison du risque d'accident ischémique médullaire.
Les conditions de sécurité
Guidage sous scopie, scanner ou cone-beam CT ; test au produit de contraste avant injection ; recherche d'une chirurgie rachidienne antérieure ; consentement écrit ; information explicite sur les complications neurologiques.

Se défendre

Les six pièces qui font tenir un dossier d’infiltration

Un genou chaud trois jours après l’infiltration

Un patient diabétique reçoit une infiltration de corticoïde dans le genou au cabinet. Trois jours plus tard, il rappelle : genou chaud, fièvre. Il est vu le jour même, ponctionné, adressé aux urgences. L'arthrite septique est confirmée et traitée.

Deux ans après, une réclamation arrive. Le dossier contient le diabète noté, l'information sur le risque infectieux, le compte rendu avec le lot, la consigne de rappel et l'heure de prise en charge. L'expert n'a rien à reconstituer : la défense repose sur ces pièces.

  1. 1
    1. Le diagnostic préalable

    L'indication rattachée à un diagnostic établi et daté. La recommandation SFR n° 1 en fait le préalable du geste.

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    2. L’évaluation du terrain

    Diabète, immunosuppression, anticoagulants, geste ou chirurgie antérieure sur le site, prothèse. Écrire les facteurs recherchés, y compris absents.

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    3. L’information tracée

    Bénéfice attendu, alternatives, risques fréquents ou graves, dont le risque infectieux. Écrit au dossier, et consentement écrit pour un geste rachidien.

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    4. Le compte rendu du geste

    Voie d'abord, produit, numéro de lot, guidage éventuel, conditions d'asepsie, déroulement et tolérance immédiate.

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    5. La consigne de surveillance

    Ce que le patient doit surveiller et quand consulter en urgence : articulation chaude, fièvre, douleur croissante au-delà de 48 heures. Cette consigne sépare la complication prise à temps du retard reproché.

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    6. La conduite tenue à l’alerte

    Si le patient signale des signes évocateurs, la rapidité de la ponction, du prélèvement et de l'orientation est le dernier point où se juge la faute.

La règle

Une arthrite septique se déclare en quelques jours ; l'expertise a lieu deux à cinq ans plus tard. Entre les deux, il ne reste que le dossier. Depuis l'arrêt du 16 octobre 2024, un dossier insuffisant fait peser sur vous la preuve que la prise en charge était conforme aux règles de l'art.

Questions fréquentes

Questions fréquentes sur les infiltrations et la responsabilité

Une arthrite septique après infiltration engage-t-elle automatiquement ma responsabilité ?
Non, si le geste a eu lieu en cabinet de ville : le professionnel n'est responsable qu'en cas de faute (art. L.1142-1 I al. 1 CSP), et c'est au patient de la prouver. La responsabilité de plein droit des infections nosocomiales (al. 2) ne vise que les établissements, services et organismes de santé.
Puis-je être condamné alors qu’aucun défaut d’asepsie n’est prouvé ?
Oui, sur le terrain de l'information. Le 8 avril 2010 (n° 08-21.058), la Cour de cassation a jugé que le praticien devait informer du risque infectieux inhérent à une infiltration intra-articulaire. Cette obligation est indépendante des conditions dans lesquelles il répond de la réalisation du risque.
L’ONIAM peut-il indemniser à la place de l’assureur ?
Oui, au titre de la solidarité nationale, si aucun professionnel n'est responsable et que le dommage est anormal et grave : atteinte permanente supérieure à 24 % ou arrêt d'au moins six mois consécutifs (art. L.1142-1 II et D.1142-1 CSP). Les infections nosocomiales avec atteinte supérieure à 25 % ou décès relèvent aussi de l'ONIAM (art. L.1142-1-1 CSP).
Faut-il un consentement écrit avant une infiltration ?
La loi n'impose pas d'écrit : la preuve de l'information est libre (art. L.1111-2 CSP). Mais pour les épidurales et foraminales, les recommandations SIMS-FRI-SFR du 16 octobre 2017 citent le consentement écrit parmi les conditions de sécurité, avec le guidage et le test au produit de contraste.
Peut-on infiltrer à proximité d’une prothèse ?
Les recommandations SFR de 2023 l'admettent pour une infiltration périarticulaire, avec une asepsie de type chirurgical, un guidage et une indication posée avec le clinicien spécialiste.
Mes infiltrations rachidiennes sont-elles couvertes par ma RCP ?
Seulement si elles figurent dans votre activité déclarée. Elles sont tarifées à part, car le dommage possible n'est pas le même : l'enquête de pharmacovigilance de 2010 a documenté un risque d'infarctus médullaire après infiltration lombaire, surtout foraminale, et d'AVC après infiltration cervicale.

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